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冠脉分叉病变介入治疗中分支闭塞风险预测的血管造影工具:RESOLVE评分系统

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冠脉分叉病变介入治疗中分支闭塞风险预测的血管造影工具:RESOLVE评分系统——徐波

导读:冠心病风险预测模型有多种多样。有针对多支病变的SYNTAX SCORE、临床评估冠心病ACS患者预后的GRACE评分等。729日,应邀来到我心血管病医院学术交流的阜外医院徐波教授向我们介绍了国家心血管病中心阜外医院和哥伦比亚大学医学中心合作研究的最新成果——冠脉分叉病变介入治疗中分支闭塞风险预测的血管造影工具:RESOLVE评分系统。

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研究背景:目前冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗(PCI)总量的15%-20%,而冠脉分叉病变的介入治疗技术要求高且成功率低、临床预后差。如果分叉病变出现闭塞可导致心肌缺血甚至心肌梗死最终导致死亡。单纯的单支架治疗引起分叉血管闭塞风险高,而双支架更能保证分支血管血流,但双支架的医疗成本和相应风险及手术难度也有所增加。目前对比介入策略的目的并非比较哪种介入策略更好,而是选择哪种策略更加适合患者和如何根据患者和病变的个体化特征选择最佳的介入策略。

研究目的:建立新的评分系统用于评估分叉病变介入治疗中分支闭塞的风险并帮助介入医师针对患者的个体化特征选择最佳介入治疗策略。

研究方法:采用回顾性、单中心研究,连续纳入分叉病变患者。其中冠心病患者病变累及冠状动脉分叉部位,受累分叉部位包含至少一支显着分支血管。排除接受双支架置入的患者。统计121-77007例患者共9421个病变,排除5172无分叉病变和290例双支架患者。剩余1545例患者共1601个分叉病变。分为无分支闭塞组共1431患者、1483分叉病变和分支闭塞组共113例患者共118个病变。

分支闭塞发生率为7.37%118/1601),分支闭塞组的CKMB上升幅度明显高于无分支闭塞组。


经过统计患者基线资料、冠状动脉造影特点、介入治疗操作特点和冠状动脉造影及预扩张后造影的定量分析(QCA)数据后得到相应数据。



1601例分叉病变中以1200例病变建模,通过Stepwise方法筛选RESOLVE模型变量。根据相关性给予各个变量分配相应的分值,得到RESOLVE评分系统。最后以剩下的401例病变验证RESOLVE评分系统的有效性。

研究结果:


基线资料包括年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、心绞痛、EF、既往PCICABG及吸烟史均没有统计学差异。而有无分支闭塞两组的主支血管病变特点中的真分叉病变数量和斑块位、不规则斑块数量具有明显统计学差异。而无分支闭塞组和分支闭塞组的分支治疗前TIMI血流则具有统计学差异。

主支病变特点

无分支闭塞组
(n=1483)

分支闭塞组?
(n=118)

P

真分叉病变[n?(%)]

344(23.20)

65(55.08)

<0.0001

斑块位于分支同侧[n?(%)]

49733.51

6151.69

<0.0001

-重度钙化病变[n?(%)]

684.59

75.93

0.5052

-重度成角病变[n?(%)]

79553.61

5647.46

0.1976

血栓[n?(%)]

694.65

119.32

0.0433

治疗前TIMI血流

?

?

0.0002

TIMI?1?[n?(%)]

593.98

1613.56

?

TIMI?2?[n?(%)]

15310.32

1512.71

?

TIMI?3?[n?(%)]

127185.70

8773.73

?

不规则斑块[n?(%)]

765.12

1815.25

<0.0001

?

?

在介入操作中主支血管操作特点:夹层数量无分支闭塞组高于有分支闭塞组。分支操作特点:无分支闭塞组的TIMI3级血流数量1473明显高于分支闭塞组95

?

经过分析,斑块分布、主支支架置入前TIMI血流、分叉核直径狭窄程度(%)、分叉角度

主支/分支直径比、支架置入前分支狭窄程度(%)为分支闭塞独立危险因素。

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确定危险因素的相应的分值。

危险因素

等级??????

分值

斑块分布

?

?

?

分支对侧

0

?

分支同侧

1

主支支架置入前TIMI血流

?

?

?

TIMI 3

0

?

TIMI 2

6

?

TIMI 1

11

?

TIMI 0

17

分叉核直径狭窄程度(%

?

?

?

<50

0

?

50, 70

2

?

70

3

分叉角度

?

?

?

<70

0

?

7090

4

?

90

6

主支/分支直径比

?

?

?

<1.0

0

?

1.0, 1.5

2

?

1.5, 2.0

6

?

2.0

9

支架置入前分支狭窄程度

?

?

?

<50

0

?

50, 70

4

?

70, 90)

6

?

90

7

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建模数据集的ROC曲线

RESOLVE模型曲线下面积:0.80 (95% 置信区间:0.75 to 0.85)

RESOLVE评分系统曲线下面积: 0.76 (95%置信区间: 0.71 to 0.82)

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基于验证数据集的ROC曲线

RESOLVE模型曲线下面积: 0.81 (95% 置信区间: 0.73 to 0.89)

RESOLVE评分系统曲线下面积: 0.77 (95%置信区间: 0.69 to 0.86)

较高的下面积提示此评分系统的准确性和敏感性较高。ROC曲线用于检测临床评分的特异性和敏感性。ROC曲线下面积越大,提示评分系统越接近真实世界的情况。

研究中发现RESOLVE评分系统可以用于分叉病变介入治疗中分支闭塞风险预测,在建模过程中连续纳入的患者确保了评分系统的可信度 。同时发现了新的危险预测因素:主支/分支直径比。主支分支间角度越大,分支闭塞的风险越高。因为角度越大,相应的分支血流分流也越少。

角度过大会导致血流压力下降和阻力增大。

角度越大,相应的斑块负荷也越重。分叉角度增大会减少管壁剪切力,增加剪切震荡指数,促进分叉区域斑块形成,增加斑块负荷。分叉角度增大与分叉近端主支血管高危非钙化斑块显着相关,是导致分支闭塞的独立危险因素。

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徐波教授也强调到,RESOLVE评分系统是基于阜外医院单中心数据库建立的评分系统,虽然已经在阜外医院验证数据集中证明其有效性,但仍需要通过不同数据集进一步验证。RESOLVE评分系统能否在临床应用中减少分支闭塞的发生,继续相关的前瞻性研究及能否通过术者目测病变特点替代评分系统中的QCA计算结果仍然是有待解决的问题。

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尾巴:冠心病诊疗技术的突破一直没有停歇。冠心病介入治疗的技术、药物干预的个体化、达标化,患者依从性,受教育程度等等因素都是决定患者预后的关键。如果任何一个环节出现问题都会导致病情反复甚至加重。因此评估患者预后一直是临床医学、统计学、临床流行病学努力的方向。诸多的临床评分体系则构建了描绘患者明天的蓝图。但是,这林林总总的评分如何才能够真正的用到临床一线,如何能够指导医师治疗,如何能够提示患者的预后,恐怕是很多医师都需要考虑的问题。徐波教授的RESOLVE评分系统为我们带来了新的思考方向和关注点。在介绍阜外心脏中心时,徐波教授强调,不仅仅在这套新的评分体系上,整整多达24人的团队在对每一个冠脉造影多支病变患者进行SYNTAX评分,并用于指导临床治疗。诸多的随访数据都荟萃集中在阜外心脏中心的计算机中,这样才为RESOLVE评分系统奠定了大数据基础。

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